Glukozamina i chondroityna razem: czy takie połączenie jest lepsze dla stawów?

Glukozamina i chondroityna są często łączone w suplementach na stawy. Na pierwszy rzut oka logika jest prosta: te dwie substancje są związane z tkanką chrzęstną, więc razem powinny działać lepiej. Jednak prawdopodobieństwo biologiczne nie jest równoznaczne z udowodnioną wyższością u ludzi. Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy porównać grupy, które otrzymywały oba składniki, każdy z nich osobno, oraz placebo.

Takie porównania istnieją. Najważniejsze z nich to duże badanie GAIT oraz dwuletnie badanie LEGS. Dały one mieszane wyniki dotyczące bólu i zmian radiologicznych. Dlatego stwierdzenie „połączenie jest zawsze lepsze” nie wynika z dostępnych dowodów.

Co oznacza „silniejsza kombinacja” i jak się ją sprawdza?

Słowo „lepiej” może oznaczać bardzo różne rzeczy. Dla jednej osoby może to być mniejszy dyskomfort podczas chodzenia, dla innej łatwiejsze wchodzenie po schodach. Dla badacza może to być zmiana wyników w skali standaryzowanej lub zdjęcie rentgenowskie stawu. Wskaźniki te nie są zamienne.

Aby udowodnić wyższość połączenia, nie wystarczy wykazać, że grupa otrzymująca dwie substancje czuje się lepiej niż grupa placebo. Konieczne są bezpośrednie porównania z samą glukozaminą i samą chondroityną w tych samych warunkach. W przeciwnym razie nie wiemy, czy drugi składnik w jakikolwiek sposób wzmocnił działanie pierwszego.

Dlaczego dwa składniki niekoniecznie dają podwójny efekt

Glukozamina to aminocukier biorący udział w metabolizmie glikozaminoglikanów. Siarczan chondroityny to bardziej złożony polimer, będący składnikiem macierzy zewnątrzkomórkowej chrząstki. Te opisowe funkcje biochemiczne czasami stają się podstawą reklamowego hasła „synergii”. Jednak organizm nie wykorzystuje substancji podawanych doustnie w taki sam sposób, jak konwencjonalne „cegiełki”, które natychmiast się wbudowują.

Po spożyciu następuje trawienie, wchłanianie, transformacja i dystrybucja między tkankami. Fakt, że dwie substancje są częścią tego samego układu biologicznego, sam w sobie nie oznacza, że ich mieszanina będzie wpływać na wskaźniki kliniczne więcej niż jednej z nich. Ponadto, różne preparaty wykorzystują różne sole glukozaminy, charakterystykę chondroityny, schematy i standardy jakości.

Aby udowodnić synergię, potrzebna jest odpowiednia technika analityczna. Nawet jeśli połączenie przewyższa działanie pojedynczej substancji, nie oznacza to koniecznie wzajemnego wzmocnienia: możliwe, że oba efekty po prostu się sumują. A gdy nie ma różnicy, niepoprawne jest uzasadnianie „podwojenia mocy” wyłącznie listą składników.

GAIT: duże badanie, które nie wykazało korzyści dla większości

W badaniu GAIT (Clegg i wsp., 2006) wzięło udział 1583 osoby z objawami choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Glukozamina w dawce 1500 mg dziennie, siarczan chondroityny w dawce 1200 mg dziennie, ich kombinacja, placebo oraz oddzielna grupa z aktywnym lekiem porównawczym były porównywane przez 24 tygodnie. Glukozaminę podawano w postaci chlorowodorku.

Pierwszorzędowym wskaźnikiem wyniku był odsetek uczestników, u których ból zmniejszył się o co najmniej 20% w stosunku do wartości wyjściowej. W całej populacji wskaźnik odpowiedzi wyniósł 60,1% w grupie placebo; różnica w przypadku leczenia skojarzonego wyniosła 6,5 punktu procentowego, ale nie osiągnęła istotności statystycznej (p = 0,09). Poszczególne składniki również nie wykazały przekonującej przewagi nad placebo w zakresie pierwszorzędowego wskaźnika wyniku.

Jednak w podgrupie uczestników z umiarkowanym lub silnym bólem początkowym, połączenie to było istotnie lepsze niż placebo: 79,2% w porównaniu z 54,3%. Autorzy nazwali ten wynik wstępnym. Analiza podgrup obejmuje mniejszą liczbę osób, a jej pozytywny sygnał nie niweluje negatywnego wyniku ogólnego. Jest to powód do dalszych badań, a nie obietnica dla wszystkich kupujących.

NOGI: niewielka różnica w obrazie, ale nie w ocenie bólu

W badaniu LEGS zastosowano inną metodę (Fransen i in., 2015). W dwuletnim badaniu 605 uczestników podzielono na cztery grupy: siarczan glukozaminy w dawce 1500 mg/dobę, siarczan chondroityny w dawce 800 mg/dobę, obie substancje łącznie lub placebo. Naukowcy oceniali ból i zwężenie szpar stawowych na podstawie zdjęć rentgenowskich.

To jeden z kluczowych niuansów tematu: wynik parametru rentgenowskiego nie oznacza, że dana osoba odczuje znaczną ulgę. Mała wartość bezwzględna i bliskość wyniku statystycznego do progu istotności również wymagają ostrożności. Z LEGS nie wynika, że taka kombinacja przywraca utraconą chrząstkę lub przywraca staw do poprzedniego stanu.

Dlaczego badanie MOVES nie odpowiada na pytanie „razem czy osobno”

Badanie MOVES (Hochberg i in., 2016) jest często cytowane jako argument przemawiający za terapią skojarzoną. Przebadano w nim 606 zrandomizowanych uczestników z bolesną chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Jedna grupa otrzymywała połączenie siarczanu chondroityny w dawce 1200 mg i chlorowodorku glukozaminy w dawce 1500 mg dziennie, a druga celekoksybu w dawce 200 mg dziennie przez sześć miesięcy. Badacze oceniali, czy pierwszy schemat leczenia nie był gorszy od drugiego na podstawie zdefiniowanych kryteriów.

Wyniki badania były korzystne dla badanej kombinacji w porównaniu z aktywnym lekiem porównawczym w odniesieniu do głównego kryterium równoważności. Jednakże w badaniu MOVES nie było grup otrzymujących wyłącznie glukozaminę ani wyłącznie chondroitynę. Dlatego też powoływanie się na to badanie jako na bezpośredni dowód wyższości obu substancji nad każdą z nich osobno jest błędem logicznym.

Kolejną różnicą jest to, że badania MOVES i GAIT obejmowały osoby o różnych cechach i miały różne schematy porównawcze. Pozytywny wynik z jednego protokołu nie neguje automatycznie wyniku zerowego z drugiego: badacze zadali różne pytania.

Co wykazały metaanalizy i zalecenia kliniczne

W metaanalizie sieciowej Wandel i wsp. (2010) połączyli dane z dziesięciu dużych badań z udziałem 3803 osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego lub kolanowego. Autorzy nie zaobserwowali klinicznie istotnej średniej redukcji bólu ani w przypadku glukozaminy, ani chondroityny, ani ich połączenia, w porównaniu z placebo. Nie oznacza to, że wszyscy uczestnicy w każdym badaniu uzyskali takie same wyniki; jest to wynik zbiorczy oparty na wybranych kryteriach.

Porównanie sieciowe łączy dane bezpośrednie i pośrednie, dlatego jego wiarygodność zależy od porównywalności badań. Poszczególne metaanalizy mogą dawać bardziej optymistyczne szacunki, ale zestaw badań, założenia modelu, punkty końcowe i ocena ryzyka błędu systematycznego różnią się. Dlatego warto zapoznać się nie tylko z ogólnym wnioskiem, ale także z tym, które formy i grupy zostały w nim uwzględnione.

Wytyczne American College of Rheumatology/Arthritis Foundation, opublikowane w 2020 roku, nie zalecają stosowania glukozaminy ani połączeń glukozaminy i chondroityny w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych i biodrowych. Są to zalecenia kliniczne, które oceniają równowagę dowodów u konkretnych pacjentów, a nie wniosek o braku możliwości biologicznego działania tych substancji.

Co powstrzymuje nas przed porównywaniem różnych kompleksów ze sobą?

W pierwszym badaniu glukozamina może być siarczanem, w drugim chlorowodorkiem. Siarczan chondroityny może różnić się masą cząsteczkową, pochodzeniem i standaryzacją. Istotny jest również czas trwania obserwacji: kilka miesięcy w przypadku objawów i dwa lata w przypadku zmian radiograficznych to terminy nie do zastąpienia.

Istotne są stan wyjściowy uczestników, intensywność bólu, wiek, masa ciała, interwencje towarzyszące oraz sposób przetwarzania wyników. Włączenie do badania osób z potwierdzoną chorobą zwyrodnieniową stawów nie dowodzi, że podobne efekty wystąpią u zdrowych sportowców lub osób, które po prostu chcą „wspomóc swoje stawy”. Wniosków dotyczących konkretnej badanej formuły nie da się automatycznie przenieść na żaden kompleks z dwoma znanymi słowami na etykiecie.

Ważne jest również rozróżnienie między istotnością statystyczną a istotnością praktyczną. Dana liczba może być matematycznie przekonująca, ale zmiana może być zbyt mała, aby dana osoba mogła ją zauważyć w codziennych czynnościach. I odwrotnie, brak różnicy statystycznej nie oznacza, że wszystkie indywidualne odpowiedzi były zerowe: badanie polega na oszacowaniu średniego efektu w danej próbie.

Jak czytać wnioski o połączeniu bez przesady reklamowej

Praktyczny algorytm czytania artykułu naukowego zaczyna się od trzech pytań: co porównywano, co mierzono i jak duża była różnica? Jeśli oba składniki porównywano tylko z placebo, samo to nie dowodzi wyższości nad stosowaniem każdego z nich osobno. Jeśli mierzono szerokość szpar stawowych, nie powinno to być przedstawiane jako automatyczna redukcja bólu.

Kolejne pytanie brzmi, czy wynik ten został powtórzony w niezależnych badaniach. Pozytywny wynik podgrupy GAIT lub niewielka różnica w obrazie radiograficznym LEGS nie oznaczają ogólnej reguły dla wszystkich osób. Obecnie naukowa odpowiedź brzmi, że istnieją pojedyncze sygnały potencjalnych korzyści w określonych warunkach, ale spójna i klinicznie istotna przewaga połączenia nad każdym składnikiem osobno nie została udowodniona we wszystkich sytuacjach.

Ostrożność i ograniczenia samopomocy

Glukozamina i chondroityna mogą nie być odpowiednie dla niektórych grup. Jeśli cierpisz na zaburzenia metabolizmu węglowodanów, astmę, alergię na skorupiaki lub przyjmujesz leki przeciwzakrzepowe, w tym antagonistów witaminy K, konieczna jest konsultacja lekarska. Dzieci, kobiety w ciąży i karmiące piersią nie powinny stosować takich suplementów samodzielnie. Warto również wziąć pod uwagę możliwą zawartość sodu lub potasu w niektórych solach oraz choroby współistniejące.

Dawki podane w analizach GAIT, LEGS i MOVES stanowią jedynie parametry protokołów badawczych. Nie stanowią instrukcji do samodzielnego podawania i nie ustalają uniwersalnego dziennego zapotrzebowania.

Wniosek: Czy powinniśmy oczekiwać czegoś więcej od tych dwóch składników?

Połączenie glukozaminy i chondroityny ma jasne biochemiczne uzasadnienie, ale badania nie potwierdziły prostej formuły „dwa składniki, podwójny efekt”. Badanie GAIT nie wykazało przekonujących korzyści w całej próbie, badanie LEGS wykazało niewielką różnicę w wynikach zdjęć rentgenowskich bez zauważalnej różnicy w bólu, a badanie MOVES odpowiedziało na inne pytanie – porównanie z aktywnym lekiem.

Najbardziej trafny wniosek dla czytelnika: oceniaj konkretne wyniki badań, formę składników, ich jakość i wskaźnik docelowy, a nie liczbę nazw w składzie. Kwestia codziennego komfortu poruszania się jest rozwiązana szerzej niż wybór między jednym a dwoma składnikami.

Często zadawane pytania

Czy glukozamina z chondroityną jest lepsza niż każdy z tych preparatów osobno?
Nie udowodniono jednoznacznie korzyści dla wszystkich. Bezpośrednie próby przyniosły zróżnicowane wyniki w zależności od ocenianego wskaźnika.

Czy GAIT wykazał korzyści wynikające z takiego połączenia?
W całej grupie nie zaobserwowano statystycznie istotnych korzyści w porównaniu z placebo. Autorzy uznali pozytywny wynik w podgrupie z silniejszym bólem za wstępny.

Dlaczego ta kombinacja wyglądała obiecująco w LEGS?
Ze względu na niewielką, statystycznie istotną różnicę w zwężeniu szpar stawowych widocznym w badaniu radiologicznym po dwóch latach, nie stwierdzono istotnej różnicy między grupami w ocenie bólu.

Czy MOVES dowodzi, że dwa komponenty są skuteczniejsze niż jeden?
Nie. W badaniu MOVES porównano kombinację z substancją czynną leku i nie było grup z tylko jednym składnikiem.

Czy jakość kompleksu można ocenić na podstawie liczby składników?
Nie. Liczą się forma chemiczna, standaryzacja, skład i zgodność z dostępnymi danymi, a nie ilość samych substancji.

Czy zmiana widoczna na zdjęciu rentgenowskim wskazuje na naprawę chrząstki?
Nie. Wskaźnik przestrzeni stawowej jest wskaźnikiem pośrednim i nie dowodzi powstawania nowej, zdrowej chrząstki.

Czy wyniki są takie same u osób zdrowych i pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów?
Nie. Większość bezpośrednich porównań klinicznych przeprowadzono u osób z objawami choroby zwyrodnieniowej stawów; nie jest właściwe ekstrapolowanie ich na zdrową populację.

Czy mogę samodzielnie powtórzyć dawki z badań?
Nie. To są parametry specyficzne dla danego testu, a nie zalecenia dietetyczne. Jeśli cierpisz na jakąś chorobę lub przyjmujesz leki, zaleca się omówienie suplementacji z lekarzem.

Źródła

• Clegg D. O. et al. (2006). Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. The New England Journal of Medicine, 354(8), 795–808. PubMed.
• Fransen M. et al. (2015). Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens. Annals of the Rheumatic Diseases, 74(5), 851–858. PubMed.
• Hochberg M. C. et al. (2016). Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Annals of the Rheumatic Diseases, 75(1), 37–44. PubMed.
• Wandel S. et al. (2010). Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ, 341, c4675. PubMed.
• Kolasinski S. L. et al. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis & Rheumatology, 72(2), 220–233. PubMed.

Suplement diety. Nie jest lekiem. Przed użyciem należy skonsultować się z lekarzem.